Fondation Hopale

Demande d'admission pour les patients internationaux

PREADMISSIONS PATIENTELE INTERNATIONALE (fr)
PATIENTELE INTERNATIONALE (ETS HOPALE - CALOT/HELIO)
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Formulaire français à saisir pour les préadmissions de la patientèle internationale

Identité du patient

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Demandeur (si différent du patient)

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Contact du patient

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Souhaitez-vous être appelé de préférence * : 

Identité du médecin traitant

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Prénom : 
Etablissement : 
Spécialité : 
Adresse e-mail : 
Numéro de téléphone

Demande

Pour faciliter la prise en charge, merci de bien vouloir nous fournir les documents suivants. 
Téléchargez l'ensemble des documents à votre disposition (résultats d'imagerie, compte-rendu de bilan biologique ...) qui aideront à orienter les examens nécessaires à réaliser pour aboutir à la meilleure décision thérapeutique.
Spécialité :
Photocopie du passeport : 
Note : Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Compte rendu médical le plus récent : 
Note : Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Compte-rendu de biologie récent : 
Note : Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Compte-rendu d'imagerie le plus récent : 
Note : Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Imageries récentes : 
Note : Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Autre information : 

Historique médical & social

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