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Passeport Chirurgie Ambulatoire Institut Calot
INTERNATIONAL PATIENT
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INTERNATIONAL PATIENT (en)
PATIENTELE INTERNATIONALE (ETS HOPALE - CALOT/HELIO)
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Admission form for international patients
Identity of the patient
Last Name (if different from the birth name) :
Birth Name * :
Obligatoire
First Name(s) * :
Obligatoire
Sex * :
Obligatoire
Male
Female
Date of birth * :
Obligatoire
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Address * :
Obligatoire
Zip Code * :
Obligatoire
City * :
Obligatoire
Nationality * :
Obligatoire
Do you have a visa ? *
Obligatoire
yes
no
Id of the referring person (if not the patient)
Last Name :
First Name :
Relationship with the patient :
Email address :
Contact info
Phone number * :
Obligatoire
Email address * :
Obligatoire
Would you rather be called back * :
Obligatoire
in the morning
in the afternoon
Identity of your local doctor
Last Name :
First Name :
Facility :
Speciality :
Email address :
Phone Number :
Documents and information
To help us deal with your request, please make sure you provide us with the following documents. Upload all the documents in your possession (medical imaging results, blood tests...) and write down any relevant information about your medical history.
Department concerned :
Passport copy :
Note :
Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Le fichier n'est pas valide (taille > 10 MB ou extension non autorisée).
Most recent medical report :
Note :
Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Le fichier n'est pas valide (taille > 10 MB ou extension non autorisée).
Most recent blood test results :
Note :
Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Le fichier n'est pas valide (taille > 10 MB ou extension non autorisée).
Most recent medical imaging report :
Note :
Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Le fichier n'est pas valide (taille > 10 MB ou extension non autorisée).
Medical imaging (images) :
Note :
Les fichiers autorisés sont :
- les images (.png, .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif),
- les vidéos (.wmv, .avi, .mp4, .mov),
- les documents de type .pdf, .doc(x).
La taille maximale autorisée est de 10 MB.
La longueur maximale autorisée pour les noms de fichiers est 95 caractères.
Le fichier n'est pas valide (taille > 10 MB ou extension non autorisée).
Other information :
Medical and social background
Height (cm) * :
Obligatoire
Weight (kg) * :
Obligatoire
Medical history :
Current medical treatment :
Do you smoke ? *
Obligatoire
yes
no
Do you drink alcohol ? *
Obligatoire
yes
no
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